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HAP/VAP的經驗性抗菌藥物治療的難點

發布時間: 2018-11-12

病情嚴重程度:
關於HAP/VAP病情嚴重程度的評估至今尚未統一標準。2005年美國指南認爲,當HAP患者需要機械通氣治療或出現感染性休克時,視爲危重症。那麼,對於已經接受機械通氣治療的患者,應該如何評估病情嚴重程度?
中國指南則明確指出,當HAP患者需要氣管插管機械通氣治療。或感染性休克經積極液體復甦後仍需要血管活性藥物治療時,視爲危重症;而VAP一般視爲危重症,如因其他疾病需要長期機械通氣的患者發生VAP時,可依據序貫器官衰竭(SOFA)或qSOFA評分、急性生理與慢性健康(APACHE)評分來輔助判斷病情的嚴重度。
耐藥風險:
2005年美國指南指出,以下5種情況均爲多重耐藥(MDR)菌感染的危險因素:90天內曾使用抗菌藥物、入院超過5天、居住在耐藥高發的社區或特殊醫療機構、醫療護理相關肺炎、正在接受免疫抑制劑治療或存在免疫功能障礙。
2016年美國指南中的耐藥危險因素則發生了改變,認爲對於已接受機械通氣治療的患者,除了抗菌藥物應用之外,休克、急性呼吸窘迫綜合徵(ARDS)、透析、住院≥5天等亦爲耐藥高危因素,而對於未接受機械通氣治療的患者,特別強調近90天內是否靜脈應用過抗菌藥物是其耐藥的高危因素。
歐洲指南則直接分爲耐藥低風險與耐藥高風險。耐藥低風險是指無膿毒症休克或無MDR其他危險因素、未暴露於高耐藥背景醫院(高耐藥背景是指本地診療患者的微生物學耐藥性>25%);建議用窄譜抗菌藥物。耐藥高風險是指存在銅綠假單胞菌和產超廣譜β-內醯胺酶(ESBL)病原菌;不動桿菌屬高耐藥率地區;疑似新發HAP/VAP的膿毒症休克患者;收住醫院的當地流行病學資料爲高耐藥率背景;伴有其他(非典型)的MDR危險因素的患者;建議使用廣譜抗菌藥物。
日本指南將耐藥危險因素規定爲以下4項,存在2項以上則作爲耐藥菌高危險組:
①過去90天內靜脈注射過抗菌藥物;②過去90天內住院2天以上;③處於免疫抑制狀態;④活動能力低下。
中國指南則結合國內外細菌耐藥的數據,分等級分別給出HAP或VAP的細菌耐藥確定的危險因素和可能的危險因素,以及特殊耐藥菌相對特定的危險因素,使臨牀實施具有可操作性,也爲後續抗感染藥物的推薦奠定了基礎。
此外,無論是中國指南,還是歐美指南,都特別強調要根據當地耐藥數據來指導治療。因此,我們推薦所有醫院定期發布“抗菌药物谱”;建議根據當地HAP/VAP病原菌分布情況及和抗菌藥敏感性試驗決定經驗性抗菌治療方案。
指南總執筆人施毅教授
資料來源:《中國醫學論壇報》

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